Physiopathologie : située dans le cou, la glande thyroïde produit et libère dans le sang deux hormones : la Thyroxine (T4) et la Tri-iodo-thyronine (T3), fabriquées grâce à l'Iode, et qui vont avoir de nombreux effets : elles augmentent le métabolisme de manière globale, elles stimulent la croissance et le développement, ainsi que l'activité nerveuse. On comprend aisément pourquoi des carences en Iode vont provoquer des troubles thyroïdiens. Ceci est à la base de ce que l'on a appelé le « crétinisme », soit la formation d'un goître et de troubles du développement chez des personnes vivant dans des régions reculées et dont l'alimentation est faible en iode, d'où la supplémentation en iode du sel industriel. Les hormones thyroïdiennes sont sous le contrôle de deux structures du cerveau – l'hypothalamus et l'hypophyse – qui vont sécréter respectivement la TRH (Thyreotropin Releasing Hormone) et la TSH (Thyroid Stimulating Hormone).
L'Hypothyroïdie
Il s'agit d'une activité trop faible de la thyroïde. Cela peut survenir dès la naissance (hypothyroïdie congénitale) en raison d'une thyroïde qui ne s'est pas formée normalement. Il existe depuis de nombreuses années un test de dépistage (Guthrie) qui est pratiqué chez tous les nouveaux-nés afin de déceler une hypothyroïdie, notamment, et ainsi de prescrire de la T4 à l'enfant qui ne peut la produire lui-même. Cela évite les complications tels que les troubles du développement.
L'hypothyroïdie peut également survenir à l'âge adulte, le plus souvent à la suite d'une inflammation auto-immunitaire (Thyroïdite de Hashimoto). La glande ne parvient plus à produire en quantité suffisante la T4 et la T3. Rarement, c'est un problème au niveau de l'hypothalamus ou l'hypophyse qui va provoquer des troubles thyroïdiens.
Le patient va remarquer une diminution de son entrain : il se sent fatigué, ralenti, voit ses performances intellectuelles et physiques décliner. La peau est sèche, les cheveux cassants. On note une sensibilité au froid augmentée, une constipation tandis qu'une prise de poids n'est pas rare. Chez la personne âgée, les symptômes sont souvent plus discrets (frilosité, humeur dépressive) et l'on peut aisément manquer le diagnostic, qui se base sur la détermination des valeurs hormonales (TSH en premier lieu). En l'occurrence, la T4 (produite par la thyroïde) est généralement diminuée, tandis que la TSH (sécrétée par l'hypophyse) est augmentée afin de tenter de pallier à l'activité basse de la thyroïde.
Le traitement se base sur une substitution de T4, à savoir l'administration quotidienne de cette hormone (l-T4) pour combler la diminution de production de la glande elle-même.
L'Hyperthyroïdie
Il s'agit d'une activité trop importante de la thyroïde. Cela survient le plus souvent dans le cadre de la maladie de Basedow (Grave's Disease en anglais), un trouble également auto-immunitaire. Dans le restant des cas, la thyroïde devient « autonome », c'est-à-dire qu'elle fonctionne sans le contrôle des structures cérébrales que sont l'hypothalamus et l'hypophyse.
Un patient avec une hyperthyroïdie va développer le plus souvent un goître, soit une thyroïde si grande qu'elle va provoquer un gonflement de la région du cou. Les symptômes sont à l'opposé de ceux de l'hypothyroïdie : le patient est nerveux, irritable, a des difficultés à dormir, il perd du poids malgré un appétit important. La peau est chaude et moite, les selles sont plus fréquentes. Le rythme cardiaque est augmenté. On remarquera dans 60% des cas de Basedow une exophtalmie, c'est-à-dire le fait que les yeux sont positionnés plus en avant que la norme, donnant cette impression d'yeux exorbités assez caractéristique. Face à un tel tableau clinique, on déterminera la valeur de la TSH (diminuée), de la T3 et T4 (le plus souvent augmentées). Divers examens seront ensuite nécessaires pour déterminer de quel type d'hyperthyroïdie il s'agit (auto-anticorps, échographie...). Le traitement se base sur des antithyroïdiens de synthèse, des médicaments qui vont bloquer la synthèse d'hormones thyroïdiennes : propylthiouracile (PTU) ou Carbimazol. Dans certains cas, une intervention chirurgicale visant à retirer la glande thyroïde sera nécessaire. Une autre possibilité consiste à administrer de l'iode radioactif.
Epidémiologie : le diabète est une maladie très fréquente. 1-2% de la population de moins de 50 ans en est affecté, mais ce chiffre se monte à plus de 10% chez les personnes de >65 ans.
Classification : on définit différents types de diabète qu'il est essentiel de distinguer.
- Le diabète de "type I" : les cellules beta du pancréas ont totalement perdu la capacité de fabriquer l'Insuline, une hormone qui sert à réabsorber le glucose (sucre) dans les cellules et donc de diminuer la quantité de sucre dans le sang (glycémie). Ce diabète est causé par des phénomènes le plus souvent auto-immunitaires, c'est-à-dire que des anticorps vont réagir contre notre propre corps. La période de survenue d'un diabète de "type I" est souvent l'enfance ou l'adolescence et ces patients auront besoin de prendre de l'insuline pour survivre.
- Le diabète de "type II" : il se caractérise par un déficit partiel d'Insuline et/ou une "résistance" des cellules beta-pancréatiques à l'action de l'Insuline (elles y sont moins sensibles). Ainsi, le contrôle de la glycémie ne pourra pas s'effectuer de manière efficace. Le diabète de type II concerne la plupart des diabétiques, typiquement les personnes âgées qui auront besoin d'un régime et de médicaments pour contrôler leur glycémie et dans les cas avancés, il faudra éventuellement aussi de l'insuline "de l'extérieur" pour régulariser le métabolisme des sucres. Les facteurs déclanchants principaux du diabète sont l'obésité, les troubles du métabolisme des lipides (graisses), c'est-à-dire une augmentation des Triglycérides et une baisse du HDL-cholestérol (le "bon" cholestérol) ou encore une hypertension.
- Le diabète gestationnel : diabète qui survient durant une grossesse et qui disparaît ensuite. Il concerne 3% des femmes enceintes et les prédispose davantage à développer un diabète de type II par la suite. Il est responsable de complications chez la mère (infections urinaires, oedèmes, césarienne...) et chez le nouveau-né (malformations, "gros" bébés, hypoglycémie du post-partum...)
Mise en évidence d'un diabète et diagnostic : les symptômes qui vont annoncer la présence d'un diabète chez un patient sont assez tapageurs dans le cadre d'un type I mais beaucoup plus insidieux pour un type II : fatigue, perte d'énergie, transpiration, maux de tête, augmentation du volume des urines et soif, perte de poids, crampes, troubles visuels...
Dans le cas d'un diabète de type II, on découvrira le plus souvent la maladie lors d'un contrôle inopiné chez son médecin : la valeur du sucre dans le sang à jeun, du fait du déficit en insuline, sera anormalement élevée. On propose un dépistage du diabète tous les trois ans pour toute personne de plus de 40 ans. Si des facteurs de risque sont déjà présents (obésité, diabète dans la famille, hypertension...), on effectuera des contrôles plus tôt.
Complications du diabète : le diabète est une maladie insidieuse dans le sens où une personne ne se sent pas malade du moment qu'elle arrive à conserver son taux de glucose dans des zones stables. Cependant, avec les années, des complications majeures vont survenir et cela d'autant plus que la glycémie est mal contrôlée. Les vaisseaux sanguins et les nerfs vont particulièrement en souffrir, ce qui va prédisposer le patient à de nombreuses complications :
- augmentation des dépôts de lipides dans les vaisseaux (athérosclérose), avec risque d'infarctus du myocarde, d'attaque cérébrale et d'insuffisance artérielle des jambes. La moitié des patients diabétiques vont mourir d'un infarctus!
- la néphropathie diabétique : le rein va moins bien fonctionner et perdre progressivement sa capacité à filtrer les protéines, notamment.
- la rétinopathie diabétique : des hémorragies et des anévrismes vont se former dans les vaisseaux de la rétine, ce qui va provoquer des troubles de la vision chez le patient et à long terme un possible décollement de la rétine, un glaucome ou même la cécité.
- la neuropathie diabétique : les nerfs du patient vont également souffrir de cette mauvaise régulation du métabolisme des sucres et avec l'évolution de la maladie, les patients présenteront une diminution de la sensibilité tactile, à la douleur et aux variations de température. Le système nerveux autonome (contrôle involontaire des fonctions dites "végétatives" : rythme cardiaque, tension artérielle, transpiration, digestion...) pâtira également de cette situation, de même que le système digestif (sensation d'être plein trop tôt, d'avoir un "poids sur l'estomac"). Enfin, on notera de manière fréquente des troubles de la vidange de la vessie et des troubles érectiles.
- le pied diabétique : jusqu'à 15% des patients âgés avec un diabète vont ressentir des troubles de la "trophicité" des pieds (perturbation de la sensibilité, peau sèche), ce qui pourra conduire à la formation d'ulcère au niveau des points de pression du pied (mal perforant plantaire). Le patient diabétique a en effet une sensibilité qui est diminuée et les traumatismes ne seront éventuellement pas perçus, ce qui pourra causer chez lui l'apparition de ces ulcères.
Traitement : dans le cas du diabète de type I, on donnera de l'Insuline au patient, puisqu'il a totalement perdu la capacité d'en produire lui-même. De plus, on veillera à ce qu'il adopte un régime alimentaire équilibré, une activité physique modérée et une éducation au sujet de sa maladie, afin qu'il détecte lui-même la meilleure manière de contrôler sa glycémie et d'éviter les complications du diabète.
les protéines doivent représenter environ 15% de l'apport calorique
les graisses environ 30%
les sucres l'apport calorique restant (environ 55%)
il est important de noter que le sucre ne doit pas être proscrit de l'alimentation d'un patient diabétique, bien au contraire!!!
Les collations (10h, 16h par exemple) sont souvent recommandées pour éviter une chute de la glycémie entre deux repas
Pour les patients atteints d'un diabète de type II, la première mesure consiste à normaliser son poids : un régime adapté et une activité physique sont requises. Ceci permet de resensibiliser le corps à l'action de l'Insuline qui est diminuée lorsque les graisses sont en quantité trop importante (obésité, taux de cholestérol anormal). Si cela n'est pas fait ou pas suffisant, on ajoutera des médicaments (antidiabétiques oraux) qui permettront de régulariser les valeurs du glucose et la sécrétion de l'insuline (Metformine, Glitazone, Sulfonylurées...). Il s'agit de comprimés qui sont pris généralement au moment du repas, certains avant et certains juste après. Si ces mesures ne sont pas suffisantes pour contrôler la glycémie ou que des complications sérieuses surviennent, on administrera de l'insuline comme dans le cas du diabète de type I. Ceci consiste en 1-3 injections d'Insuline par jour.
